ACK - Ihr Versicherungsmakler in Montabaur und Koblenz

Angebotsanfrage Autoversicherung

Daten zu Versicherungsnehmer/ Halter

Name Versicherungsnehmer: *

Anschrift: *

PLZ, Ort: *

E-Mail: *

Telefon: *

Geburtsdatum:

Führerscheindatum:

Führerschein Klasse(n):

Familienstand:

Ihr Beruf:

Branche:

Öffentlicher Dienst?:

Automobilclub-Mitglied:

Nein
Ja (bitte angeben seit wann)

Mitglied seit:

Fahrzeugnutzer

Wer fährt das Fahrzeug?:

Versicherungsnehmer
(Ehe-) Partner (bitte Namen und Geburtsdatum sowie Führerscheindatum angeben)
beliebige Personen mit Fahreralter ab 23 bis max. 70 Jahre
beliebige Fahrer mit Fahreralter unter 23 und/ oder älter als 70 Jahre
folgende festgelegte Fahrer (weitere Fahrer bitte separat erfassen)

Angaben zu festgelegtem Fahrer 1

Name:

Hauptfahrer

Ist Kind von Versicherungsnehmer?:

Nein
Ja

Geburtsdatum:

Führerscheindatum:

Nahm/ Nimmt am "begleiteten Fahren ab 17" teil:

Nein
Ja

Verkehrszentralregistereintrag ("Punkte")?:

Nein
Ja

Sicherheitstraining in den letzten 24 Monaten?:

Nein
Ja

Angaben zu festgelegtem Fahrer 2

Name:

Hauptfahrer

Ist Kind von Versicherungsnehmer?:

Nein
Ja

Geburtsdatum:

Führerscheindatum:

Nahm/ Nimmt am "begleiteten Fahren ab 17" teil:

Nein
Ja

Verkehrszentralregistereintrag ("Punkte")?:

Nein
Ja

Sicherheitstraining in den letzten 24 Monaten?:

Nein
Ja

weitere Fahrer vorhanden?:

Wohneigentum

Wohneigentum:

wenn andere, bitte nähere Angaben:

Wohneigentum versichert bei:

Angaben zum Fahrzeughalter

Halter = Versicherungsnehmer

Vorname, Name:

Anschrift:

PLZ, Ort:

Geburtsdatum:

Führerscheindatum:

Führerschein Klasse(n):

Allgemeine Angaben zum Fahrzeug

Kennzeichen (Zulassungsbezirk):

bei Saisonkennzeichen: von - bis:

Erstzulassungsdatum:

1. Zulassung auf VN:

Erstbesitz
früher Vorführwagen

Art des Fahrzeugs:

jährliche km-Leistung:

Aktueller km-Stand:

Leistung (kW / PS):

kW
PS

Finanzierungsart:

Eigenfinanziert
Finanzierung
Leasing

Abstellplatz ist:

abgeschlossen
überdacht
der Öffentlichkeit zugänglich

Ausstattung:

Sonderausstattung im Wert von über 2.500 EUR (bitte nähere Angaben, z.B. Navigationsgerät, Audioanlage, Tuning etc.)
Wegfahrsperre
ABS
ESP

Neuwert:

Zeitwert aktuell:

Nutzung:

Angaben für PKW

Hersteller:

Typ:

Herstellernummer (HSN):

Typschlüsselnummer (TSN):

Versicherungsschutz und Vorversicherung

gewünschter Versicherungsschutz:

Selbstbeteiligung Voll- und Teilkasko:

Fahrzeug aktuell versichert bei:

aktuelle Schadenfreiheitsklasse (SFR) Haftplficht:

aktuelle Schadenfreiheitsklasse (SFR) Vollkasko:

Ich bin selbst SFR-berechtigt:

Besonderheiten:

Schäden im vergangenen/ aktuellen Jahr (bitte nähere Angaben)
gekündigt durch Versicherer
es handelt sich um eine SFR-Sondereinstufung
es handelt sich um eine Zweitwageneinstufung

bei Zweitwageneinstufung Erstfahrzeug-Versicherer:

Zahlweise:

Zahlart:

Gewünschte Erweiterungen des Versicherungsschutzes

Anmerkungen, sonstige Hinweise und Notizen:

Ich bin einverstanden mit der Erhebung und Speicherung meiner Daten zur Übersendung von Produktinformationen des Webseitenbetreibers (weitere Informationen und Widerrufshinweise in der Datenschutzerklärung). *

Die Daten werden über eine sichere SSL-Verbindung übertragen.

* Pflichtfeld